La detección oportuna en menores, cambia la historia

Cédula de identificación de signos y síntomas de cáncer en menores de 18 años.

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Por favor, dedica unos minutos a completar los siguientes datos de (el o la) menor de 18 años.

Preguntas marcadas con un * son obligatorias

 
*1. Fecha de Nacimiento (e.j. 21/09/2003)
(e.g. 21/09/2003)
 
*2. Sexo
M
H
 
*3. Entidad Federativa
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
 
*4. Delegación o Municipio
 
*5. Localidad
 
*6. Código Postal
 
*7. Fecha de llenado (e.j. 21/09/2003)
(e.g. 21/09/2003)
 
*8. Derechohabiencia
IMSS
ISSSTE
PEMEX
SEDENA
MARINA
SEGURO POPULAR
NINGUNA
 
*9. Correo electrónico
 
*10. Teléfono
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