NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control
de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la
atención médica.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice:
Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-035-SSA2-2002, PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES EN LA PERIMENOPAUSIA Y
POSTMENOPAUSIA DE LA MUJER. CRITERIOS PARA BRINDAR LA ATENCION MEDICA.
ROBERTO TAPIA CONYER,
Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y
Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica
de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento
Administrativo; 3o. fracción XVI, 13 apartado A) fracción I, 133 fracción I,
158, 159 y 160 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y
XI, 41, 43 y 47 fracción IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización;
28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 7
fracciones V, XVI y XIX, 20 fracción III del Reglamento Interior de la
Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades
en la perimenopausia y postmenopausia
de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
CONSIDERANDO
Que con fecha 1 de
febrero de 2000, en cumplimiento a lo previsto en el artículo 46 fracción I de
la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, el Subcomité de Salud
Reproductiva presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Prevención y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la Presente Norma
Oficial Mexicana.
Que con fecha 8 de
marzo de 2001, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el
artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se
publicó en el Diario Oficial de la
Federación el Proyecto de Norma a efecto de que dentro de los siguientes
sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados
presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Prevención y Control de Enfermedades.
Que con fecha previa
fueron publicadas en el Diario Oficial
de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el
mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción III de la Ley
Federal sobre Metrología y Normalización.
Que con atención a las
anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, se expide la
siguiente:
NORMA OFICIAL
MEXICANA NOM-035-SSA2-2002, PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES EN LA
PERIMENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA DE LA MUJER. CRITERIOS PARA BRINDAR LA ATENCION
MEDICA
PREFACIO
En la elaboración de
esta Norma Oficial Mexicana, participaron las siguientes instituciones:
SECRETARIA DE SALUD
Dirección General de
Salud Reproductiva
Dirección General de
Calidad y Educación en Salud
Dirección General de
Promoción de la Salud
Centro Nacional de Vigilancia
Epidemiológica
Coordinación General de Institutos Nacionales
de Salud
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán
Instituto Nacional de Perinatología
Hospital General de México
Hospital Juárez de México
Hospital General Dr. Manuel Gea González
Hospital de la Mujer
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Dirección General de Sanidad Militar
SECRETARIA DE MARINA
Dirección General de Sanidad Naval
SECRETARIA DE GOBERNACION
Consejo Nacional de Población
Instituto Nacional de la Mujer
SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas
Coordinación de Salud Reproductiva y Materno
Infantil
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdirección General Médica
Coordinación de Salud Reproductiva y Materno
Infantil
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de los Servicios Médicos
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL
Dirección de Servicios de Salud
Subdirección de Servicios Médicos de Apoyo
COMISION NACIONAL DE LA MUJER
Consejo Consultivo
Contraloría Social
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
Hospital General de Tlalnepantla,
Valle Ceylán
FUNDACION MEXICANA PARA LA SALUD, A.C.
SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y
ENDOCRINOLOGIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA PARA EL ESTUDIO DEL
CLIMATERIO, A.C.
FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA, A.C.
INSTITUTO NACIONAL DE LA SENECTUD
Dirección de Asistencia
EL COLEGIO DE MEXICO, A.C.
Coordinación del Programa de Salud
Reproductiva y Sociedad
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Programa Universitario de Estudios de Género
COMITE PROMOTOR DE LA INICIATIVA POR UNA
MATERNIDAD SIN RIESGOS EN MEXICO
FUNDACION MEXICANA PARA LA PLANEACION
FAMILIAR, A.C.
INDICE
0. Introducción
1. Objetivo
y campo de aplicación
2. Referencias
3. Definiciones
4. Símbolos
y abreviaturas
5. Disposiciones
generales
6. Prevención
7. Orientación-consejería
8. Atención médica en la perimenopausia y postmenopausia
9. Esquemas
de tratamiento
10. Sistema
de información
11. Bibliografía
12. Concordancia
con normas internacionales y mexicanas
13. Observancia
de la Norma
14. Vigencia
15. Apéndices
informativos
0.
Introducción
La menopausia constituye un evento único en la
vida de las mujeres y corresponde a la última menstruación. Se presenta debido
a la disminución de la función hormonal y gametogénica
de los ovarios y marca la transición entre la etapa reproductiva y la no
reproductiva. En las mujeres mexicanas la menopausia ocurre en promedio a los
49 años de edad, siendo precedida por un periodo de duración variable durante
el cual pueden presentarse los síntomas y signos del síndrome climatérico, que
en ocasiones demandan atención médica. Por otra parte, varios padecimientos
crónico-degenerativos como la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular aterosclerosa, la atrofia genitourinaria y algunas
alteraciones neurológicas inciden con más frecuencia durante la etapa postmenopáusica, originando deterioro de la calidad de vida
e incremento de la morbi-mortalidad general.
El incremento notable de la esperanza de vida
al nacimiento en la población, particularmente de las mujeres, que ocurrió en
la última mitad del siglo XX, condicionó que un mayor número de mexicanas
alcancen la edad promedio de la menopausia y pasen una importante parte de su
vida en la condición postmenopáusica. En el año 2000
se estimó que la esperanza de vida al nacimiento de las mujeres era de 77.6
años. Al inicio del nuevo siglo, la esperanza de vida para la población
femenina de 40 años de edad es cercana a otros 40 años adicionales, lo que
denota la importancia de los cuidados y atención a la salud en esta etapa de la
vida. La magnitud del universo de la población que requiere de información y
servicios se aprecia al considerar que en el año 2000 el número de mujeres de
40 años y más se estimó en 11´779,071 (23% de la población femenina), cifra que
continuará en ascenso alcanzando 17´407,510 (30% de la población femenina) en
el año 2010.
Los avances científicos en endocrinología y
farmacología reproductiva ofrecen la posibilidad de prevenir y manejar las
consecuencias de la deprivación hormonal ovárica que
acompaña a la menopausia. Diversos esquemas terapéuticos contemporáneos
hormonales y no hormonales, han demostrado su efectividad en la prevención y
control de síntomas y signos del síndrome climatérico, osteoporosis y atrofia
urogenital, así como en la modificación favorable de factores de riesgo
cardiovascular. Sin embargo, los resultados de estudios a nivel nacional e internacional
han planteado aspectos controversiales en cuanto a los riesgos y beneficios que
a nivel poblacional pudieran tener las diferentes estrategias terapéuticas, por
lo que se hace necesario el establecimiento de lineamientos normativos
oficiales para brindar adecuada información, educación y servicios con enfoque
de género a este amplio segmento de la población.
Esta Norma Oficial Mexicana, resultado de un
amplio consenso nacional entre expertos de muy diversas disciplinas biomédicas
y sociales que incorporan la experiencia internacional, brinda los lineamientos
esenciales para el manejo integral de la salud de la mujer en la peri y postmenopausia en los diferentes niveles de atención
médica. Se han privilegiado las acciones preventivas, a la búsqueda de un
equilibrio con las acciones de intervención farmacológica, promoviendo estilos
de vida saludable.
1.
Objetivo y campo de aplicación
1.1 Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto
establecer los criterios para prestar la atención médica a la mujer durante la perimenopausia y la postmenopausia.
1.2 Campo de aplicación
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia
obligatoria para todo el personal profesional y auxiliar de salud de los
sectores público, social y privado que brinden
atención médica a las mujeres en la perimenopausia y postmenopausia.
2.
Referencias
2.1 NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevención,
Tratamiento y Control de la Diabetes.
2.2 NOM-005-SSA2-1993, De los Servicios de
Planificación Familiar.
2.3 NOM-014-SSA2-1994, Para la Prevención,
Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del
Cáncer Cérvico Uterino.
2.4 NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico.
2.5 NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia
Epidemiológica.
2.6 NOM-030-SSA2-1999, Para la Prevención, Tratamiento y
Control de la Hipertensión Arterial.
2.7
NOM-174-SSA1–1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad.
3.
Definiciones
Para efectos de esta Norma, se entenderá por:
3.1 Amenorrea:
Ausencia de la menstruación por 90 días o más.
3.2
Andrógenos: Hormonas
esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza
suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se biotransforman
en estrógenos.
3.3
Atrofia urogenital:
Disminución del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra
secundarios a la deficiencia estrogénica.
3.4
Biopsia de endometrio:
Extracción y examen microscópico del tejido endometrial
con fines diagnósticos.
3.5
Calidad: Grado en que se
obtienen los mayores beneficios de la atención médica con los menores riesgos
para las pacientes, considerando los recursos con los que se cuentan y los
valores sociales imperantes.
3.6
Orientación-consejería:
Proceso de análisis y comunicación interpersonal entre el/la prestador(a) de
servicios y la usuaria mediante el cual se proporciona información, orientación
y asesoría sobre acciones tendientes a aliviar el síndrome climatérico y a
prevenir enfermedades relacionadas al proceso natural de envejecimiento, sea
éste dependiente o independiente del hipoestrogenismo,
considerado no sólo como un fenómeno fisiológico sino también psicológico y
social.
3.7
Contraindicación: Situación
de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar o aplicar un
medicamento, practicar un procedimiento, o realizar un examen de laboratorio o
gabinete.
3.8
Densitometría ósea: Estudio
de gabinete mediante el cual se puede medir la densidad mineral ósea cortical y
trabecular. Se expresa en g/cm2.
3.9 Dispareunia:
Coito doloroso.
3.10
Enfermedad cardiovascular aterosclerosa: Enfermedad obstructiva de las arterias por
placas de ateroma. Produce la cardiopatía isquémica,
la insuficiencia arterial de miembros inferiores y la insuficiencia cerebral
vascular.
3.11
Estrógenos: Hormonas
esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente en el ovario
y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la mujer postmenopáusica
predomina la estrona, cuya formación ocurre en
tejidos periféricos a partir de andrógenos ováricos y suprarrenales.
3.12
Estrógenos conjugados: Preparaciones farmacológicas
que contienen una mezcla de diversos estrógenos, siendo sus principales
constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de equilina y la 17µ dihidroequilina.
Según su origen se clasifican en equinos y vegetales.
3.13
Factor de riesgo:
Característica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o
grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un daño.
3.14
Gonadotropinas: Hormonas de
origen hipofisiario o coriónico
que estimulan la producción hormonal en el ovario.
3.15
Hiperplasia: Multiplicación
anormal de los elementos de un tejido debida a un proceso inflamatorio o
neoplásico.
3.16
Histeroscopia: Examen de la cavidad del útero con un instrumento
óptico llamado histeroscopio.
3.17
Incidencia: Medida de frecuencia de la presentación de los
casos nuevos de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo
determinados.
3.18 Indicación:
Prescripción, aplicación de un medicamento, práctica de examen (laboratorio o
gabinete) de acuerdo a las necesidades y factores de riesgo para la salud.
3.19 Mastografía o Mamografía: Estudio radiológico de las mamas.
3.20 Menopausia inducida: Cese de la menstruación debido a pérdida de la función ovárica por
extirpación quirúrgica de ambos ovarios (con o sin histerectomía) o daño de la
función ovárica por quimioterapia o radiación.
3.21 Menopausia natural:
Ultimo periodo menstrual que ocurre debido a la pérdida de la actividad
folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que han
transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna
otra causa obvia, patológica o fisiológica.
3.22 Menopausia prematura: Cuando el cese de la menstruación ocurre a una edad menor a dos
desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se
acepta la edad menor de 40 años como criterio práctico.
3.23 Menopausia tardía:
Cuando el cese de la menstruación ocurre después de lo estimado en una población de
referencia. Se acepta 54 años de edad como criterio práctico.
3.24 Miomatosis uterina:
Presencia de neoplasias benignas en el tejido muscular del útero.
3.25 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: Compuestos hormonales sintéticos no esteroidales, que actúan a través de los receptores de
estrógenos produciendo efectos diversos en los tejidos.
3.26 Obesidad:
Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Se
determina la existencia de obesidad en el adulto cuando existe un índice de masa
corporal [peso
(kg)/ talla2 (m)] mayor de 27 y en población de talla baja mayor de 25.
3.27 Osteomalacia: Alteración
en el metabolismo óseo que consiste en una deficiente mineralización en la
matriz ósea, ocasionada principalmente por una deficiencia de vitamina D.
3.28 Osteopenia: Disminución en la densidad mineral ósea entre 1 y 2.5
desviaciones estándar por debajo del promedio para adultos jóvenes normales
(índice T entre -1 y -2.4).
3.29 Osteoporosis:
Disminución en la densidad mineral ósea con daño a la microarquitectura
y aumento en la frecuencia de fracturas con trauma mínimo. La densidad mineral
ósea se encuentra 2.5 o más desviaciones estándar por debajo del promedio para
adultos jóvenes normales (índice T < a -2.5).
3.30 Perimenopausia: Periodo comprendido desde el inicio de los eventos
biológicos, endocrinológicos, clínicos y psicológicos que preceden a la
menopausia hasta la terminación del primer año después de la misma (apéndice
A).
3.31 Pólipo: Neoplasia
benigna generalmente pediculada que se desarrolla en
una membrana mucosa a expensas de alguno de los elementos de ésta.
3.32 Postmenopausia: Etapa iniciada a partir del último periodo menstrual,
ya sea por menopausia inducida o natural (apéndice A).
3.33 Premenopausia:
Totalidad del periodo reproductivo, hasta la última menstruación (apéndice A).
3.34 Prevención primaria: Todas aquellas actividades o acciones de promoción, educación o
fomento de la salud, así como las de protección específica para la prevención
de las enfermedades.
3.35 Prevención secundaria: Todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a
disminuir un daño.
3.36 Prevención terciaria: Todas aquellas actividades o acciones que están encaminadas a evitar
la progresión de la enfermedad y las secuelas.
3.37 Progestágeno o progestina: Esteroide sintético derivado de la 19 nortestosterona o de la 17a hidroxiprogesterona
que ejerce acción hormonal similar a la progesterona.
3.38 Progesterona: Hormona
esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el ovario.
3.39 Riesgo:
Probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento
dañino.
3.40 Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia,
como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica que conlleva a
un estado de hipoestrogenismo.
3.41 Tabaquismo:
Dependencia o adicción al tabaco.
3.42 Terapia de reemplazo estrogénica: Tratamiento hormonal que incluye sólo
estrógenos, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha
perdido durante la peri o postmenopausia.
3.43 Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrógenos más alguna
progestina, encaminado a restablecer el equilibrio
que ha disminuido o se ha perdido en la peri o en la postmenopausia.
4.
Símbolos y abreviaturas
cal Calorías
cm Centímetro
cm2 Centímetro
cuadrado
CONAVE Comité Nacional de la Vigilancia
Epidemiológica
dl Decilitro
DOF Diario Oficial de la Federación
ECA Enfermedad Cardiovascular Aterosclerosa
E2 Estradiol
FSH Hormona Folículo Estimulante
g Gramo
HDL Lipoproteína de alta densidad
IMC Indice de masa corporal
kg Kilogramo
LDL Lipoproteína de baja densidad
LH Hormona
Luteinizante
mg Miligramo
µg Microgramo
ml Mililitro
mm Milímetro
m2 Metro
cuadrado
pg Picogramo
pH Potencial de iones
de hidrógeno
PTH Paratohormona
SERM´s Moduladores Selectivos
de los Receptores de Estrógenos
SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica
SISPA Sistema de Información en Salud para
la Población Abierta
SSA Secretaría de Salud
TRE Terapia de Reemplazo Estrogénica
TRH Terapia de Reemplazo Hormonal
UI Unidades Internacionales
Fórmulas químicas de progestinas
y estrógenos que se mencionan en esta Norma:
Acetato de Ciproterona: 1a,2a-metileno-6a-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno-17a-il-acetato
Acetato de Clormadinona:
6a-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno-17a-il-acetato
Acetato de
Medroxiprogesterona: 6a-metilo-3,20-dioxo-4-pregneno-17a-il-acetato
Clorhidrato de
Raloxifeno: Metanona,[6-(hidroxi-2-4-hidroxifenil)benzo[b]tien3-il]-[4-[2-(1-piperidinil)etoxi] fenil]-,clorhidrato
Dehidroepiandrosterona: 3b-hidroxi-5-androsteno-17-ona
Estradiol:
1,3,5(10)-estrantrieno-3,17 b-diol
Estriol:
1,3,5(10)-estrantrieno-3,16a,17b-triol
Estrona: 3-hidroxi
-1,3,5(10)-estrantrieno-17-ona
Medrogestona: 6b,17a-dimetilo-4,6-pregnandieno-3,20-diona
Noretisterona: 13b-metilo-17a-etinilo-17b-hidroxi-4-goneno-3-ona
Progesterona: 4-pregneno -3,20-diona
Sulfato de equilina:
17-oxo-1,3,5(10),7-estrantetraeno-3-il-sulfato
Sulfato de estrona:
17-oxo-1,3,5(10)-estrantrieno-3-il-sulfato
Sulfato de 17a dihidroequilina: 17a-hidroxi-1,3,5(10),7-estrantetraeno-3-il-sulfato
Testosterona: 17b-hidroxi-4-androsteno-3-ona
Tibolona: 7a,13b-dimetilo,17a-etinilo-17b-hidroxi-5(10)-goneno-3-ona
Valerianato de Estradiol: 3-hidroxi-1,3,5(10)-estrantrieno-17b-il-valerianato
5. Disposiciones generales
5.1 Los servicios de salud reproductiva que se imparten
por personal médico y paramédico de las instituciones de salud, auxiliar
comunitario y médicos privados, deberán incluir la atención médica de la mujer
durante la perimenopausia y postmenopausia,
que comprenderá las siguientes actividades.
a) Prevención
b) Orientación-consejería, y
c) Atención general y específica
5.2 Los servicios de salud a la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia
deben proporcionarse con calidad.
5.3 La orientación-consejería se debe proporcionar a toda
mujer que acuda a cualquier unidad de salud y que se encuentre especialmente en
la perimenopausia y postmenopausia.
5.4 Se realizará interconsulta
a segundo nivel de atención cuando la usuaria:
5.4.1 Presente menopausia prematura de cualquier etiología.
5.4.2 No responda al tratamiento establecido para el hipoestrogenismo.
5.4.3 Presente manifestaciones de osteoporosis y/o
enfermedad cardiovascular aterosclerosa que no puedan
ser atendidas en el primer nivel.
5.4.4 Presente contraindicaciones para el uso de estrógenos
como son: hemorragia uterina anormal de origen no determinado, antecedente o
presencia de cáncer mamario y/o de endometrio, de trombosis venosa profunda y/o
tromboembolismo pulmonar y presencia de enfermedades
hepáticas agudas o crónicas.
5.5 Se debe efectuar consulta subsecuente cada 6-12 meses
o cuando lo estimen necesario el prestador de servicio o la usuaria.
5.6 Se realizará contrarreferencia del nivel superior al nivel de donde se
originó la referencia, para el seguimiento según lo establezca el nivel
superior, utilizando los formatos establecidos por la SSA o los propios de cada
institución destinados con este fin.
6. Prevención
6.1 Prevención primaria:
En la perimenopausia y la postmenopausia,
las actividades de prevención primaria deberán estar encaminadas principalmente
a lograr un cambio favorable en el estilo de vida, para atenuar el impacto del
síndrome climatérico y para modificar los factores de riesgo de osteoporosis,
ECA, cáncer de mama y de endometrio, con el fin de que los efectos de estas
enfermedades en la salud de las mujeres sean los mínimos posibles.
6.1.1 Información y educación:
A las mujeres mayores de 35 años se les debe proporcionar información y
educación sobre los siguientes aspectos:
6.1.1.1 Los cambios físicos y emocionales que ocurren en la perimenopausia y la postmenopausia
como consecuencia del hipoestrogenismo.
6.1.1.2 Los principales factores de riesgo para osteoporosis
y ECA (apéndice informativo B) y las medidas preventivas encaminadas a
evitarlas.
6.1.1.3 Los principales factores de riesgo (apéndice
informativo B) y medidas de detección oportuna de cáncer de endometrio y
mamario, ya que la incidencia de ambas neoplasias aumenta en la postmenopausia (aunque el hipoestrogenismo
no sea causa de ello), y con el uso de algunos tratamientos hormonales.
6.1.1.4 Las medidas preventivas no farmacológicas de
osteoporosis son:
6.1.1.4.1 Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo y
alcoholismo.
6.1.1.4.2 Exposición diaria al sol (15 min.) tratando que no sea
entre las 11:00 y 13:00 horas, que es cuando los rayos del sol caen en forma
directa.
6.1.1.4.3 Moderar el consumo de café y otros
estimulantes.
6.1.1.4.4 Dieta rica en calcio, 1000-1500 mg diarios de
calcio elemental y en alimentos ricos en vitaminas y minerales (apéndice
informativo C).
6.1.1.4.5 Suplementación con
calcio cuando la dieta sea insuficiente para aportar los requerimientos
mínimos.
6.1.1.4.6 Promover las actividades de acondicionamiento
físico para evitar el sedentarismo.
6.1.1.4.7 Promover un programa de ejercicios que deberá
combinar los de tipo aeróbico para el acondicionamiento cardiovascular con los
del tipo de flexibilidad para fortalecimiento muscular y prevención de la
pérdida de masa ósea.
6.1.1.4.8 Evitar el ejercicio físico excesivo que puede
resultar contraproducente.
6.1.1.5 Las medidas preventivas no farmacológicas de
ECA son:
6.1.1.5.1 Suprimir hábitos nocivos como el tabaquismo.
6.1.1.5.2 Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso
apoyándose en el seguimiento de dietas y ejercicio.
6.1.1.5.3 Promover el ejercicio físico como la
caminata, natación, o el uso de la bicicleta.
El ejercicio aeróbico debe iniciar con un
ritmo lento e ir aumentando gradualmente, con una duración de 20 a 30 minutos
por sesión, 2 a 3 veces por semana como mínimo. La práctica de la gimnasia, el
correr y la danza son también recomendables.
6.1.1.5.4 Debe promoverse un tipo de alimentación, que
sea útil también para la prevención de otras enfermedades crónicas como
hipertensión arterial, diabetes mellitus y diversos
tipos de cáncer.
6.1.1.5.5 Se deberá recomendar de manera general la moderación
en el consumo de alimentos de origen animal (por su contenido de grasas
saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso de hidratos de carbono
simples, sal y lípidos; por el contrario, debe estimularse el consumo de
verduras, frutas y leguminosas, fuentes de nutrimentos antioxidantes y fibra.
6.1.1.5.6 La ingestión diaria de sal no excederá 4 g al
día.
6.1.1.5.7 El valor energético total diario de los alimentos será
entre 25 y 30 Kcal/kg/día,
para las personas sedentarias y de 30 a 40 Kcal/kg/día para las personas físicamente activas o que realizan
ejercicio de manera regular (cálculo realizado con base al peso ideal de la
persona).
6.1.1.5.8 Del valor energético total se debe repartir
en la siguiente proporción: 50-60% de hidratos de carbono predominantemente
complejos (menos de 10% de azúcares simples); 35 grs
de fibra, preferentemente soluble. En general, no más de 15% de las calorías
totales corresponderá a las proteínas (1.2 g/kg de
peso corporal/día); y la ingestión de colesterol no será mayor de 300 mg/día.
No más de 30% de lípidos (10% corresponden a grasas saturadas, 10% monosaturadas y 10% poliinsaturadas)
considerando la actividad física de la persona.
6.1.1.5.9 Educar para el autocontrol del estrés.
6.1.1.5.10 Modificar los factores de riesgo
cardiovascular señalados tomando como referencia el apéndice informativo B.
6.1.1.6 Los tratamientos farmacológicos disponibles
para la prevención y tratamiento de osteoporosis y ECA, se mencionan en el
numeral 9 y apéndice informativo D.
6.1.2 Promoción:
6.1.2.1 La prevención y detección oportuna de la
osteoporosis, ECA y neoplasias en mama, cerviz y endometrio, se realizará
básicamente mediante la información, orientación y educación a la población
sobre los factores de riesgo y la promoción de la salud.
6.1.3 Participación social:
6.1.3.1 Promover la participación de grupos organizados y de
líderes de la comunidad, para que actúen como informadores y promotores en su
núcleo de influencia.
6.1.3.2 Capacitar a promotores institucionales y voluntarios,
de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta Norma.
6.1.3.3 Encauzar la participación activa de los médicos en
las actividades relacionadas con campañas educativas.
6.1.4 Educación para la salud:
6.1.4.1 Promover medidas higiénico-dietéticas, especialmente
las que tienen impacto en varios sistemas, como la suspensión del tabaquismo,
la práctica de ejercicio y la adecuada alimentación.
6.2 Prevención secundaria:
Una vez que se detectan datos de enfermedades establecidas como
osteoporosis, ECA, y/o alteraciones genitourinarias se deberán implementar
acciones dirigidas a evitar su progresión teniendo en consideración los
lineamientos de la prevención primaria y los procedimientos terapéuticos
aprobados para cada padecimiento en particular.
En la prevención secundaria se deberán realizar:
6.2.1 La densitometría ósea, de existir indicación médica,
cuando se disponga del recurso.
6.2.2 Estudios metabólicos y cardiológicos
especializados en casos de ECA.
6.2.3 Vigilancia permanente de las mujeres ya sea que
reciban o no tratamiento farmacológico.
6.2.4 Manejo y referencia oportuna al siguiente nivel de atención
de las mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas
con alguna enfermedad concomitante que no respondan al manejo terapéutico
inicial.
6.3 Prevención terciaria:
Las mujeres que hayan sufrido daño secundario a alguna enfermedad como
fracturas de origen osteoporótico o infarto al
miocardio o hayan recibido tratamiento por alguna enfermedad neoplásica,
deberán recibir apoyo para su rehabilitación física y psicológica por personal
capacitado.
7. Orientación-Consejería
La orientación-consejería se considera como parte de las acciones
encaminadas a la atención médica de la mujer en la perimenopausia
y la postmenopausia; considerando que se debe de
apoyar a la mujer en su decisión consciente, voluntaria e informada de
someterse o no a estudio y/o alguna forma de terapia y medidas preventivas en
el cuidado de su salud, para vivir la perimenopausia
y postmenopausia como parte de un todo, en el proceso
natural de la vida.
7.1 La orientación-consejería que se brinde a las
usuarias deberá atender a los términos de la presente Norma y regirse bajo los
siguientes criterios:
7.1.1 Explicar los conceptos de perimenopausia
y postmenopausia.
7.1.2 Identificar y aclarar inquietudes, temores y mitos
sobre los signos y síntomas que se pueden presentar durante la perimenopausia y la postmenopausia.
7.1.3 Proporcionar información y orientación-consejería a
las mujeres sobre los signos y síntomas que se pueden presentar en las etapas
de la perimenopausia y la postmenopausia.
7.1.4 Proporcionar información y orientación-consejería,
para la identificación de factores de riesgo de osteoporosis, ECA, neoplasias
de mama, cérvico uterino y de endometrio.
7.1.5 Proporcionar conocimientos para la adopción de
medidas higiénico-dietéticas que disminuyan los riesgos, para la salud en esta
etapa de la vida.
7.1.6 Proporcionar la información para decidir sobre la
adopción de alguna forma de tratamiento farmacológico, haciendo énfasis en el
riesgo-beneficio que le ofrecen estas alternativas de acuerdo con sus
características individuales.
7.1.7 Constatar que la mujer que acude a consulta, ha
recibido y comprendido la información respecto a signos, síntomas y factores de
riesgo, así como de las características y riesgo-beneficio de las alternativas
terapéuticas.
7.1.8 Tomar en cuenta en todo momento que la decisión y el
consentimiento de la mujer, deben ser respetados en forma absoluta.
7.1.9 Identificar algún problema de
tipo familiar, social o laboral que influya en su salud.
7.2 Perfil del prestador de servicio que
proporciona orientación-consejería:
7.2.1 La orientación-consejería debe ser impartida
con enfoque de género, por personal de salud que haya recibido capacitación
específica y esté ampliamente informado sobre todos los procedimientos y
lineamientos para el manejo de la mujer en la perimenopausia
y la postmenopausia.
7.2.2 El orientador-consejero debe estar capacitado
para establecer un diálogo ágil con la mujer y su pareja (siempre que sea
posible), así como para observar, hacer preguntas relevantes y escuchar, además
de saber transmitir la información, para lo cual debe auxiliarse de material
educativo específico, como son los manuales técnicos, dípticos, trípticos, rotafolios, posters y material
audiovisual.
7.2.3 El personal orientador-consejero debe
preservar el carácter privado, confidencial y de respeto en el trato a través
de su actitud y del interés mostrado a la mujer, procurar un ambiente de
confianza, respetando los mitos, tabúes y creencias, respecto a la perimenopausia y postmenopausia.
7.3 Lugar y momento para efectuar la orientación-consejería:
7.3.1 La orientación-consejería debe efectuarse en
las diferentes oportunidades de consulta o visita, que la mujer haga al
prestador de servicios y puede realizarse en la unidad médica de consulta
externa, sala de hospitalización y/o domicilio de la mujer, cuando sea
necesario.
7.3.2 Se deberá realizar la orientación-consejería
de manera más detallada a las mujeres mayores de 35 años, y en las que serán o
fueron sometidas a oforectomía o histerectomía,
independientemente de la causa de la cirugía.
8.
Atención médica en la perimenopausia y la postmenopausia
Las actividades básicas que
deben realizarse en la impartición de las consultas a
mujeres, en la perimenopausia o postmenopausia,
tienen por objeto valorar las condiciones generales de salud de las
solicitantes, y de acuerdo a ellas determinar la conveniencia o necesidad de
administrar tratamiento hormonal o no hormonal.
Dichas actividades incluyen:
8.1
Elaboración de historia clínica completa, con mayor atención a la
identificación de: signos y síntomas producidos por el hipoestrogenismo,
los factores de riesgo para enfermedades crónico-degenerativas, principalmente
osteoporosis, ECA, neoplasias mamarias y endometriales
(apéndice informativo B), alteraciones anatómicas y/o procesos infecciosos
cérvico vaginales, así como cualquier tipo de lesión en mamas.
8.2
Entrega y llenado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.
8.3
Realización de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes:
8.3.1
Citología cervical a todas las mujeres como estudio de rutina, según los
lineamientos de la NOM-014-SSA2 1998.
8.3.2
Citología cervical cuando el prestador de servicio lo requiera para evaluar el
estado hormonal.
8.3.3
Determinación de glucemia venosa plasmática o en suero, o bien en sangre capilar,
en ayuno o casual según lo establecido en la NOM-015-SSA2-1994.
8.3.4
Cuantificación de lípidos y lipoproteínas*, siempre que sea posible en mujeres
mayores de 35 años de edad, con o sin factores de riesgo cardiovascular.
8.3.5
Examen general de orina como examen básico de rutina.
8.3.6
Cuantificación de FSH*, sólo en casos de menopausia prematura, o cuando exista
duda diagnóstica sobre la causa de la amenorrea.
8.3.7 Mastografía*, a toda mujer mayor de 40 años, que considere
iniciar terapia de reemplazo hormonal o estrogénica.
8.3.8 Densitometría ósea*, a las mujeres de 65 años
que no hayan tenido fracturas osteoporóticas y en las
de menor edad que presenten un factor de riesgo de primer orden o dos de
segundo orden, además de la menopausia. No se debe realizar densitometría ósea a las mujeres
de cualquier edad que ya hayan tenido fracturas osteoporóticas
(apéndices informativos B y E).
*Si se dispone del
recurso.
8.4 Atención específica en la perimenopausia
En esta etapa se observa la mayor prevalencia del síndrome climatérico, debido a una
disminución gradual de la función ovárica. El número de folículos primordiales
se reduce, presentando una respuesta pobre o nula al estímulo de las
gonadotropinas hipofisiarias y por ende, la
producción de estrógenos y progesterona se reduce. El hipoestrogenismo
es la causa de la mayoría de las alteraciones del síndrome climatérico que
ocurren en este periodo: reducción de la fertilidad, alteraciones menstruales,
inestabilidad vasomotora, alteraciones del tracto genitourinario, cambios
psicológicos y en la sexualidad. En cada caso se deben de tener las siguientes
consideraciones:
8.4.1 Mientras no se haya presentado la menopausia, se deberán ofrecer servicios de planificación familiar
de acuerdo a los
lineamientos previstos en la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de
Planificación Familiar, y las
mujeres que se encuentren embarazadas durante la perimenopausia
deberán ser referidas al segundo o tercer nivel de atención según corresponda.
8.4.2 Cuando exista sospecha de alteraciones
menstruales secundarias a miomatosis uterina, hiperplasia endometrial,
poliposis endometrial,
cáncer cervicouterino o alguna coagulopatía,
se deberá referir a las mujeres al segundo o tercer nivel de atención según lo
requiera.
8.4.3 Cuando éste presente la sintomatología
vasomotora, se indicará evitar los ambientes calurosos, bebidas calientes,
alcohol, cafeína, comidas picantes o muy condimentadas y en caso de persistir
la sintomatología, se iniciará alguno de los tratamientos hormonales o no
hormonales según se requiera, ver numeral 9 y apéndice informativo D.
8.4.4 Cuando se presente alguna alteración del
tracto genitourinario como la disminución de la secreción de moco cervical,
resequedad o irritación de la vagina, prurito o irritación de la vulva, dispareunia, urgencia urinaria o incontinencia urinaria
consecuencia del hipoestrogenismo, se deberá iniciar
tratamiento específico hormonal o no hormonal según se requiera (apéndice
informativo D) y si no responde al tratamiento inicial, se deberá referir al
segundo o tercer nivel de atención médica.
8.4.5 El prestador de servicios de salud debe
proporcionar orientación-consejería, para aliviar la ansiedad que interfiera
con la sexualidad.
8.4.6 Cuando se identifique alguna alteración
psicológica que no sea consecuencia de los cambios propios de la perimenopausia, se referirá a la mujer con el especialista.
8.5 Atención específica en la postmenopausia
Las principales áreas de atención en la postmenopausia son la atrofia urogenital, la osteoporosis y
la enfermedad cardiovascular:
8.5.1 Para la atención de la atrofia
genitourinaria, se deberán seguir los lineamientos de la numeral 9 y apéndice
informativo D.
8.5.2 En caso de sospecha de osteoporosis
secundaria o de osteomalacia, la mujer debe de referirse a un servicio de
tercer nivel de atención médica, dado que en tal situación no es justificable
el inicio de tratamiento antes de haberse completado el estudio específico.
8.5.3 Para la prevención de osteoporosis postmenopáusica, se seguirán las medidas
higiénico-dietéticas descritas en el numeral 6.1.1.4, además, dependiendo de
los factores de riesgo y deseos de la usuaria estará indicado agregar
tratamiento farmacológico.
8.5.4 Para el tratamiento de la osteoporosis ya
establecida, deberá instituirse tratamiento farmacológico hormonal y/o no
hormonal, según se requiera numeral 9 y apéndice informativo D.
8.5.5 Para el seguimiento y evaluación de la respuesta al
tratamiento instituido para la osteoporosis, se debe realizar la densitometría
ósea, de acuerdo al criterio del médico debidamente capacitado, pero no antes
que hayan transcurrido 18 meses después del estudio previo.
8.5.6 Para la prevención de la cardiopatía isquémica, se seguirán los lineamientos del numeral
6.1.1.5. No se justifica la administración de TRE o TRH con la finalidad única
de proporcionar cardioprotección.
8.5.7 Para el tratamiento de la cardiopatía isquémica, se deberá referir a la mujer al segundo o tercer
nivel de atención médica, según lo requiera.
8.5.8 Las mujeres con TRE/TRH por periodos por
no más de 4 años, deberán tener vigilancia más estrecha de las glándulas
mamarias, para una detección oportuna de neoplasias.
9.
Esquemas de tratamiento
9.1 Todas las mujeres que consulten por motivos
relacionados con la perimenopausia y la postmenopausia, deberán recibir información y educación
acerca de las medidas higiénico-dietéticas paliativas y preventivas, de la
sintomatología vasomotora (numeral 8.4.3), así como de las señaladas en los
numerales 6.1.1.4 y 6.1.1.5.
9.2 Las dependencias y entidades de la Administración
Pública Federal, que presten servicios de salud de primera elección, utilizarán
los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención
médica y para el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos.
9.3 Los principales compuestos hormonales, las
dosis recomendadas y sus principales ventajas y desventajas se resumen en el
apéndice informativo D.
9.4 El manejo deberá ser individualizado a cada
caso en particular, y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer,
con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades.
9.5 Se iniciará tratamiento farmacológico de
corto plazo (menos de 5 años) para la prevención y/o manejo de la inestabilidad
vasomotora, la atrofia genitourinaria y los síntomas derivados de ellos, cuando
la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser
hormonal y no hormonal.
9.5.1 El tratamiento no hormonal para la
sintomatología vasomotora, será utilizado en las mujeres que presentan
contraindicación para el uso de compuestos hormonales, o bien que por otros
motivos optan por no utilizarlos.
9.5.2 Si la única intención es la lubricación
vaginal, se deberá recomendar algún tipo de gel que no contenga hormonas.
9.6 Para la prevención de osteoporosis además de las
medidas higiénico dietéticas, algunas mujeres requerirán la prescripción de
tratamiento farmacológico a largo plazo, el cual puede ser hormonal y no
hormonal.
9.6.1 Se indicará tratamiento farmacológico preferentemente
cuando existan factores de riesgo de primer orden para osteoporosis, además de
la menopausia o se corrobore el diagnóstico y/o cuando se hayan presentado
fracturas osteoporóticas o bien cuando la mujer lo
haya decidido después de haber recibido orientación-consejería adecuada.
9.6.1.1 El tratamiento hormonal se basará
principalmente en TRE, TRH, SERM´s, calcitonina y en casos especiales se usará algún tipo de
andrógeno.
9.6.1.1.1 Estrógenos con o sin progestinas,
además de ser la primera línea de acción para aliviar los síntomas vasomotores
y genitourinarios, lo son también para la prevención de la osteoporosis.
9.6.1.1.1.1 La dosis mínima de estrógenos por vía oral,
para la prevención de osteoporosis, será la misma utilizada para el manejo de
la sintomatología vasomotora y se adecuará con base a la respuesta clínica de
cada mujer (apéndice informativo D).
9.6.1.1.1.2 En mujeres con diabetes mellitus,
hipertrigliceridemia y/o migraña focalizada,
se recomienda administrar los estrógenos por vía transdérmica
no oral.
9.6.1.1.1.3 Siempre que se usa TRE o TRH, se debe de
alertar a la mujer sobre los efectos colaterales de los mismos y así evitar el
abandono.
9.6.1.1.1.4
Se consideran efectos colaterales de TRE y TRH a la presencia de cefalea,
mareos, depresión, náusea, cólicos, distensión abdominal, constipación,
ictericia colestásica, formación de cálculos
biliares, aumento de peso, calambres en extremidades inferiores, irritación en
la zona de aplicación transdérmica.
9.6.1.1.1.5
Se consideran efectos colaterales de la TRH, al sangrado irregular y/o
amenorrea con los esquemas continuos y sangrado mensual con los
esquemas cíclicos y secuencial; así como hipersomnia,
mastalgia y retención de líquidos además los del
numeral 9.7.1.1.1.4.
9.6.1.1.1.6
En caso de presentar efectos colaterales como cefalea, mareo, náusea, hipersomnia, depresión, aumento de peso, cólico y
distensión abdominal, valorar el cambio de dosis y/o vía de administración,
además de reforzar la orientación-consejería.
9.6.1.1.1.7 Se suspenderá la TRE y TRH en caso de que se presente
trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo
pulmonar, ictericia colestática, sospecha o presencia
de tumoraciones mamarias malignas o de endometrio.
9.6.1.1.2 El raloxifeno de la
familia de los SERM´s, estará indicado para la
prevención y tratamiento de la osteoporosis.
9.6.1.1.2.1 Se consideran efectos colaterales de estos
compuestos, la presencia de bochornos, calambres en piernas y edema periférico,
tromboembolismo y manchado endometrial
durante los primeros meses de tratamiento.
9.6.1.1.2.2 Considerar en caso de sintomatología
vasomotora persistente o no tolerable, combinar con el tratamiento paliativo no
hormonal o cambiar a TRE o TRH si no existen contraindicaciones para el uso de
éstos.
9.6.1.1.3 La calcitonina está
indicada sólo para el tratamiento de la osteoporosis, administrada por vía parenteral o intranasal.
9.6.1.1.3.1 Se consideran efectos colaterales por vía parenteral a la presencia de anorexia, náusea, vómito,
diarrea, prurito y ocasionalmente eritema, y por vía intranasal
a la presencia de rinitis, epistaxis, sinusitis.
9.6.1.1.3.2 Se valorará cambiar la vía de administración
en caso de que se presente algún efecto colateral, dependiendo de cada caso en
particular.
9.6.1.1.4 Se consideran efectos colaterales de la Tibolona, a la retención de líquidos, cefalea, mastodinia y alteraciones en el estado de ánimo, así como
al sangrado o manchado endometrial durante los
primeros meses de uso.
9.6.1.1.4.1 Se utilizarán medidas paliativas en caso de
que se presente algún efecto colateral y si no presenta mejoría clínica,
valorar el cambio a otro compuesto.
9.6.1.1.5 Los andrógenos son útiles cuando la sintomatología
vasomotora no responda a TRE o TRH y su uso será en combinación con TRE o TRH.
9.6.1.2 El tratamiento no hormonal se basará principalmente
en los bisfosfonatos.
9.6.1.2.1 El alendronato y el
risedronato (bisfosfonatos)
serán indicados para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.
9.6.1.2.1.1 Se consideran efectos colaterales de los bisfosfonatos: la presencia de irritación esofágica, dolor
abdominal, náusea, constipación o diarrea.
9.6.1.2.1.2 Insistir que se administre el fármaco con las
instrucciones precisas en caso de que se presente alguno de los efectos
colaterales, dado que muchas veces una inadecuada administración es la causa de
estos efectos.
10. Sistema de información
10.1 Son motivo de registro las mujeres mayores de 35 años
que acudan a consulta y que refieran signos y síntomas del síndrome
climatérico, con terapia o sin terapia.
10.2 La notificación será mensual. En las instituciones de salud pública
el registro se llevará a cabo en la hoja diaria de consulta externa, el nivel
correspondiente concentrará la información en los formatos del SISPA.
10.3 El registro será con base a lo establecido en la
NOM-017-SSA2-1994.
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Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) Trial. JAMA 1995; 273:199-208.
12. Concordancia con normas
internacionales y mexicanas
Esta Norma Oficial Mexicana es equivalente con ninguna norma
internacional ni mexicana, por no existir referencia al momento de su
elaboración.
13. Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la
Secretaría de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus
respectivos ámbitos de competencia.
14. Vigencia
Esta Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente al de su
publicación el Diario Oficial de la
Federación.
México, D.F., a 28 de febrero de 2003.- El Presidente del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.-
Rúbrica.
