Intervención del Dr. Romeo Rodríguez, director general del Hospital Infantil de México "Federico Gómez".

Comentaremos sobre el más reciente trasplante de hígado de donador vivo, esta vez fue de madre a hijo. Un niño que obviamente tenía como futuro la muerte. La madre generosamente donó una porción de su hígado, ayer a las cinco de la mañana comenzó la operación y término a las nueve de la noche.

Dr. Gustavo Varela.- El día de ayer se efectuó el trasplante número 18 de hígado en este hospital, fue el segundo que hemos hecho donde el padre le dona un segmento de hígado al niño. En este caso el receptor es un niño de siete kilos de peso con un año y 10 meses de edad, que tenía cirrosis hepática severa con hipertensión porta, secundaria a una hepatitis neonatal de células gigantes que estaba en pésimas condiciones.

Este niño durante los últimos dos o tres meses había sido internado en este hospital en el servicio de terapia intensiva por cuadros de encefalopatía y coagulopatía y cuadros de infecciones frecuentes. Estaba condenado a morir en un periodo muy corto, fue por eso que a pesar de que él había estado en la lista de espera para un hígado cadavérico por algunos meses, decidimos tomar el riesgo adicional de usar a la madre como un donador de un segmento hepático.

Este es un tipo de cirugía mucho más complicada. El trasplante de hígado es el más difícil de todos y dentro del trasplante de hígado quitarle un segmento a una persona y ponérselo a otra es el tipo de cirugía más complicado que existe.

El hígado es el órgano más grande del cuerpo humano y realiza una serie de funciones bioquímicas de detoxificación y excreción de bilis y síntesis de proteínas, factores de coagulación que son muy importantes.

Es un órgano que no se puede dividir de manera clara porque es como una gelatina por la que pasan muchos vasos y es sumamente difícil poder cortar una rebanada, un pedazo de hígado, teniendo siempre la precaución de que ese segmento de hígado tenga una raíz de arteria hepática, de vena porta, de vía biliar y de vena hepática para hacer todas las conexiones.

Afortunadamente todos los casos que hemos hecho en este hospital han sido exitosos. En el caso de ayer le quitamos a la mamá 15 por ciento de su hígado, para ella si la cirugía sale bien no tendrá ninguna repercusión de este segmento que le quitamos, se regenera en tres o cuatro semanas, el principal riesgo es el quirúrgico al momento de partir el hígado, porque es una cirugía de tal magnitud que puede fallecer el donador, de hecho eso ha ocurrido en otros lugares del mundo, por eso hay que ser muy cuidadosos, pero sin duda es una gran opción, una gran esperanza para estos niños que día a día mueren en espera de un trasplante que jamás llega.

Ayer le quitamos este segmento a la madre y lo pudimos implantar con éxito y sin ningún contratiempo en el niño y los dos se recuperan de manera adecuada en este hospital y si todo sigue como hasta ahorita, la mamá saldrá del hospital en unos cinco o seis días, su hígado se regenerará en tres o cuatro semanas y el niño si no tiene complicaciones infecciosas o de rechazo, que son ya poco frecuentes en nuestro programa, tendrá una expectativa de vida completamente normal.

Si un injerto prende, si ese hígado se mantiene ahí que no haya rechazo o infección, estos niños viven toda la vida y en nuestro programa tenemos niños que ya tienen más de tres años de trasplantados y están en excelentes condiciones.

Son niños que deben de tomar medicación inmunosupresora el resto de su vida, pero que en la actualidad esto se puede modificar o reducir al mínimo para que no modifique en nada su calidad de vida, son niños que van a poder ir a la escuela, que van a tener hijos, que van a poder jugar, que van a tener una vida completamente normal.

Dr. Jaime Nieto.- Hay que controlar toda la vida. Hasta ahorita es exitoso, los primeros días hay riesgos un poco más serios relacionados con la cirugía, se pueden tapar las suturas, se puede formar un trombo, un tapón en las arterias o en las venas, eso sería muy catastrófico, puede haber infecciones e incluso rechazo importante. Hay un grupo de pacientes que incluso en cuanto se aplica el órgano nos damos cuenta que no funciona, en este caso está en excelentes condiciones.

No se puede trasplantar un fragmento más pequeño de lo que necesite para vivir el niño, pero también crece, esto es muy complejo, son mediciones muy especiales de volúmenes, peso y proporciones, pero hay rangos, en base a ese tamaño mínimo que requiere el niño se le pone ese segmento, además ese segmento crece proporcionado a las necesidades del cuerpo.

P.- Se menciona como una oportunidad de vida para los niños que no pueden recibir a tiempo un órgano, ¿cuántos niños actualmente están en esta situación y en todos ellos cabe la posibilidad de que sus padres donen un segmento de su hígado para salvarles la vida?

P.- El trasplante de hígado de donador vivo debe ser siempre la última opción, porque impone un riesgo al donador. Siendo completamente sana se le somete a una cirugía grande que potencialmente puede ser fatal. Lo ideal sería que todos pudiéramos trasplantarlos de órganos cadavéricos, pero eso es imposible en México porque la tasa de donación en nuestro país es muy baja, mientras que países como Estados Unidos y España tienen tasa de donación de 35 o 40 donadores por millón de habitantes por año, en nuestro país difícilmente llegamos a un donador por millón de habitantes por año.

En México sabemos que actualmente por lo menos seis mil personas requieren de un trasplante de hígado y de ellos, más o menos del 10 al 15 por ciento son niños, quiere decir, que 600 niños necesitan un trasplante en nuestro país y de ellos, de manera muy optimista, la tercera parte fallece cada año en la espera de ese injerto que no llega a tiempo, quiere decir que en México cada año mueren por lo menos 200 niños porque no les llegó ese injerto a tiempo.

No todos los niños pueden tener un donador vivo, porque hay ciertas limitantes médicas de compatibilidad, de grupo sanguíneo, anatomía vascular, de condiciones médicas del posible donador que hace que no todos sean candidatos a un donador vivo.

De nuestra lista de espera que es de 50 niños en este hospital para un trasplante de hígado, aproximadamente 30 por ciento podría trasplantarse de donador vivo, sin descartar que la principal fuente de órganos para trasplante de manera ideal debería de ser la donación cadavérica.

P.- En el caso del menor que padeció cirrosis hepática ¿a qué obedece, es una enfermedad genética o una enfermedad que la adquirió?

R.- Como lo mencioné hace un momento, él tuvo una cirrosis hepática secundaria a una hepatitis neonatal de células gigantes, esta es una enfermedad frecuente en los recién nacidos, es una hepatitis idiopática que no se conoce exactamente por qué es, no está relacionada con ningún virus conocido, pero son niños que desde que nacen traen una hepatitis en su hígado, están amarillos y esto rápidamente progresa a cirrosis y este es el caso de este niño.

P.- Qué condiciones debe tener el donador tanto el donador como el receptor para llevar a cabo el trasplante y qué otro tipo de trasplante puede ser de donador vivo, cuántos niños mueren por falta de una donación.

R.- Para un trasplante se requiere que el paciente tenga una enfermedad hepática terminal y cuando hablamos de hígado y de corazón, son enfermedades que no existe manera de tratarlas o de llevarlas ahí más o menos como cuando tienes una falla renal que puedes tratarlo con diálisis peritoneal o hemodiálisis, en el hígado no sucede eso, si falla te mueres porque no existe la manera de sustituir la función hepática. Cualquier niño o persona que tenga una enfermedad hepática terminar es candidata a trasplante.

Un donador vivo, nosotros por ética lo hemos limitado a los padres de los niños. En otros lugares del mundo pueden usar abuelos o tíos o familiares cercanos pero en este hospital únicamente creemos que es aceptable someter al riesgo de una cirugía de este tipo cuando se trata directamente de tu hijo o tu familia.

Tienes que tener compatibilidad del grupo sanguíneo, es lo único que se requiere para trasplante de hígado, que sean del grupo sanguíneo, es la única prueba de histocompatibilidad y por supuesto que sea una persona sana que no tenga problemas en su propio hígado, que la anatomía vascular, los vasos que irrigan al hígado nos permitan hacer los cortes y las uniones que se necesitan porque hay una gran variedad de anatomía del hígado que a veces no se puede reconstruir y eso se estudia de manera muy detallada antes del trasplante.

Sabemos que en general en México en este momento debe haber más o menos de 15 mil a 20 mil personas que requieren un trasplante renal, seis mil de hígado, 200 trasplantes de corazón, siete mil de córneas y de ellos, 10 a 15 por ciento son niños.

De donador vivo lo que se ha hecho desde hace muchos años es riñón porque es más fácil porque tenemos dos riñones y es más fácil quitar un riñón y se queda el otro que ni lo tocas y funciona perfectamente. E trasplante ahora de hígado que es una nueva opción y son los primeros casos en nuestro país, el trasplante de intestino también se puede quitar un pedazo y trasplantarlo, aunque en México eso todavía no se hace con éxito, el trasplante de páncreas también se puede usar un pedazo y el trasplante de pulmón donde se puede donar o un pulmón o el segmento de un pulmón.

P.- De estos 18 casos que ya se han realizado aquí en el Hospital Infantil ¿este es el primer caso de mujer?

R.- Es el segundo caso de donador vivo. El anterior fue un padre que lo donó a su hijo y este es el segundo caso de donador vivo que una madre le dona a su hijo y en total hemos hecho 18 trasplantes, 16 de cadáver y dos de donador vivo.

P.- ¿Qué costos de recuperación implica esta operación para la familia y qué costo real tiene una intervención de esta naturaleza?

R.- El costo de recuperación para la familia en este caso aún no se ha calculado pero te puedo decir lo que ha pasado en los 17 casos anteriores. El costo real de un trasplante de hígado en este hospital está calculado entre 60 y 70 mil dólares, estamos hablando de entre 600 y 700 mil pesos, que sin embargo no es ni la cuarta parte de lo que cuesta en Estados Unidos. Ahí un trasplante de hígado de cadáver cuesta alrededor de 400 mil dólares y de donador vivo entre 400 y 500 mil dólares. Aquí está costando muchísimo menos, lo que familia paga en este hospital es lo que puede pagar porque aquí se recibe a población abierta, gente que no tiene ningún tipo de seguridad social y hemos tenido pacientes que por todo el proceso del trasplante pagan unos cuantos miles de pesos, no más de 10 mil y otros que han pagado un poco más, pero siempre es una cantidad significativa del costo real del trasplante y esto únicamente se puede hacer porque este hospital tiene un patronato que lo apoya y que apoya el programa de trasplante y la Secretaría de Salud también nos apoya con un centro de trasplantes.

P.- ¿Al hacer un trasplante se suministran inmunosupresores, a edades tempranas hay algún riesgo para el paciente y cuáles son las tendencias de los medicamentos para estos casos?

R.- Los riesgos de inmunosupresión en un paciente pediátrico son los mismos que en un adulto, la única diferencia es que el tiempo de exposición va a ser mucho más largo, van a ser niños que van a estar mucho tiempo con inmunosupresión que en este momento de su vida poro estar en una etapa de crecimiento acelerado son más susceptibles de tener problemas neoplásicos asociados a la inmunosupresión a diferencia de los adultos.

En el trasplante de hígado es técnicamente más difícil pero inmunológicamente es el más noble porque es hígado es un órgano que es tolerogénico y de todos los trasplantes de órganos que existen el que requiere menos inmunosupresión es el de hígado, córnea no necesita inmunosupresión. Entonces en este caso particular en nuestro Programa de Trasplante de Hígado, los pacientes se mantienen con una terapia doble en un inicio basada en esteroides y tacrolinos y después el esteroide se les quita y estos niños se quedan nada más con monoterapia, una pastillita en la mañana y otra en la noche de tacrolinos y es todo lo que necesitan.

En casos especiales, en casos difíciles en que haya rechazo se puede usar todo el armamento que existe actualmente donde ya no es uno sino muchos medicamentos que en distintas combinaciones pueden permitir el manejo de los cuadros de rechazo.

P.- ¿En México hay seis mil personas que requieren trasplante, esto es cada año?

R.- Seis mil es el número constante que se va renovando cada año, cada año fallece un número, más o menos una tercer parte de esta lista y se reincorporan nuevas personas, de tal forma que más o menos hay seis mil cada año. Es aproximado también.

P.- ¿Cuál es la esperanza de vida para una persona que tiene una enfermedad hepática?

R.- Dr. Jaime Nieto: Dependiendo de la enfermedad que tenga son meses, no más de unos cuantos meses. Las personas que ya tienen una falla terminal y que están en una lista de trasplante de hígado, tú puedes estar enfermo de tu hígado, puedes tener una cirrosis pero mientras sea una cirrosis compensada puedes vivir mucho tiempo incluso sin darte cuenta de que estás enfermo del hígado hasta que llegas a la lista, pero usualmente los pacientes que nosotros estudiamos y que entra a la lista es porque ya está en condiciones terminales y tiene unos cuantos meses.

En niños la causa más frecuente es la atresia de vías biliares y de estos niños el 50 por ciento se muere antes del año de edad y del resto, 90 o 95 por ciento antes de los dos años de edad, eso es algo muy crítico y particular del trasplante de hígado hepático que la inmensa mayoría de los niños que requieren un trasplante de hígado lo necesitan de manera urgente antes de los dos años de edad y frecuentemente antes de los 10 kilos de peso, como este caso que pesaba siete kilos.

Es muy difícil que estos niños puedan acceder a los pocos donadores cadavéricos que hay en México porque la inmensa mayoría de los donadores cadavéricos son adultos que pesan de 70 a 80 kilos y mueren en un accidente, balazo o cualquier cosa de estas y no le cabe a un niño de siete kilos el hígado de una persona de 70 u 80 kilos.

Hay hígados que se pueden usar que se parten y se trasplantan segmentos pero esto le pone una limitante más a la de por sí ya escasa donación cadavérica, por eso es que en niños la donación en vida de los padres es una arma potencial muy importante para que estos niños se puedan trasplantar y no se mueran antes de tiempo.

P.- Usted hablaba que el riesgo de un trasplante es que el donador se muera ¿me puede decir en qué casos se da?

R.- No es lo más frecuente, es a lo que más miedo le tiene uno porque es una persona sana que aunque sea su hijo pretende ofrecerle un fragmento de su hígado y si esa persona fallece, el donador, es muy difícil de manejar, no es lo más frecuente, es a lo que más miedo le tenemos. Hablando de manera muy práctica es más importante el donador que el receptor porque este último es un individuo que está a punto de morir, el donador es un individuo perfectamente sano que por el amor que le tiene a su hijo el dona un fragmento. Tenemos mucho más miedo, no que nos pase más frecuente, incluso la incidencia de muerte en los donadores vivos afortunadamente en el mundo pero con uno que se meura es terrorífico, pero no es lo más frecuente, afortunadamente es cero punto cero quien sabe qué por ciento.

P.- ¿Cómo está la cultura de donación en México, es decir deberíamos firmar una carta para la donación de nuestros órganos?

R.- En la medida que los medios han entrado a participar de manera muy intensa en esto de donación, si recuerdan hace unos tres años cuando el cambio de la Ley General de Salud fue profundamente controvertido aumentó un poquito la donación, porque a pesar de muchas críticas aumentó un poquito la conciencia.

Creo que sin duda la cultura de donación está teriblemente mal, las cifras que manejaba hace un rato es que tenemos 40 o 50 veces menos donación y hablar de veces menos donación es terrible esta situación y lo que hay es falta de cultura de donación. Les dejo la responsabilidad porque ustedes modifican todo a la sociedad, si contrínuamente se está trasmitiendo la posibilidad de dar vida después de la vida, es lo mismo que lo incineren a uno sin un órgano, sin córneas, pero le da uno vida a otras personas, esto cuesta mucho trabajo.

Estos niños muy pequeños para trasplante de hígado para que llegue un niño que sea por lo menos aceptable el tamaño del hígado es muy difícil, pero para que un papá lo acepte a veces es más. Es muy fácil decirlo, si un niño se cayó de un tercer piso, tuvo una fractura de cráneo y muerte cerebral, el dolor de sentir esto rebasa a veces la capacidad de poder hacerlo, pero si nuestros hijos o nosotros continuamente estamos diciendo que queremos donar nuestros órganos al morir, la familia lo hace. Así los papás con el dolor de la muerte donan los órganos porque dicen: ella o él querían donar sus órganos y así se va a hacer.

No hay que firmar una carta, hay que platicar y decirlo a las personas que nos quieren. Si me pasa algo, mis hijos saben perfectamente que estaría feliz de donar mis órganos, pero es decirlo continuamente.

P.- ¿Cuánto aumentaría la donación si hubiera una cultura?

R.- Si pudiéramos acceder a tener la misma capacidad de donación que España podríamos hacer 40 veces más trasplantes. El niño que recibe un hígado las posibilidades de vida son muy altas, no es que el 80 por ciento de ellos estén muertos al año, no; las posibilidades andan de 70 u 80 por ciento, a los cinco años están perfectamente vivos y juegan futbol, etcétera, nadie se da cuenta que es un niño trasplantado, aumentaría la expectativa de vida las posibilidades de hacer un número mucho mayor de trasplantes de todo tipo porque a un donador podemos tomarle las córneas, el corazón, hígado, riñones, páncreas, pulmón, son posibilidades la verdad extraordinarias.

P.- ¿Harían un llamado a la población?

P.- Por supuesto, haríamos un llamado para que tengan conciencia, que platiquen entre su familia, que nuestros hijos, nuestros padres sepan que queremos ser donadores, porque se da la oportunidad de darle vida a otra persona.

P.- ¿Me podría platicar un poco más de la familia y del niño que fue trasplantado?

 

R.- Es una pareja joven con dos hijos, el paciente es el segundo, de un nivel socioeconómico medio bajo, no están hiperpobres pero tampoco podrían pagar los 60 O 70 mil dólares por el trasplante, es una familia muy unida, con muchísimas ganas, la mamá tiene 32 años y la niña un año 10 meses.

P.- ¿Usted habló de que hay 50 niños en este hospital en espera de un trasplante de hígado y que 30 por ciento de ellos podrían ser trasplantados de sus padres ¿esto quiere decir que se van a llevar a cabo estos trasplantes o qué lo impide?

R.- DR. VARELA: Significa exactamente lo primero que mencionaste, en este hospital el Programa de Trasplante de Hígado inició en 1998 después de muchos años y de un esfuerzo muy grande por preparar a un grupo de 20 o 30 médicos y especialistas en trasplante de hígado. Iniciamos en 98 únicamente con trasplante de hígado de donador cadavérico porque era necesario implementar una infraestructura que es muy compleja y nos llevaría horas realizarla aquí, y una vez que eso funcionó a la perfección y que pudimos hacer muchos trasplantes o varios trasplantes de cadáver con éxito fue que decidimos dar el paso siguiente de hacer trasplante de donador vivo, para el cual recibimos entrenamiento especial en Estados Unidos y en Japón y lo hicimos hasta que todo estuvo perfecto porque tenemos que garantizarle al donador que no el iba a pasar nada y eso lo hacemos a la fecha y cuando metemos estas parejas de donador-receptor siempre le decimos a los papás que ante la más mínima complicación o riesgo le paramos y cuidamos primero la vida del donador que la del receptor porque este último está condenado a morir si no se trasplanta y el donador no, él tiene que vivir, hemos sido tan cuidadosos que nuestros resultados han sido excelentes, Tenemos el donador vivo sin ninguna complicación, pero nuestra tasa global de sobrevida en todo el programa, en los 18 casos, es de 80 por ciento, es igual a la cualquier hospital de Estados Unidos, Europa, Asia, de donde quiera.

Esto hay que hacerlo de esta manera porque si no se somete al donador a un riesgo innecesario y ha habido casos de muerte del donador el Estados Unidos, en Europa, y es lo que debemos evitar. Ahora nuestro programa está maduro, nuestros números de trasplante por año se han venido incrementando de dos a cuatro, a seis y este año esperamos hacer por lo menos 10 o 12 trasplantes de hígado, de los cuales probablemente la mitad sean de donador vivo y la mitad de donador cadavérico, y esto es algo que tiene que ir creciendo y que si por nosotros fuera pudiéramos hacer muchos más trasplantes si tuviéramos los órganos para trasplantar. En general esa es la situación de México, existen muchos hospitales capacitados para hacer trasplantes, con la gente preparada, con la infraestructura pero lo que no hay es esta donación cadavérica.

Ante esta enorme necesidad y urgencia de órganos y al ver a los niños morir enfrente de nosotros es que hemos estado obligados a correr el riesgo de hacer trasplante de hígado de donador vivo.

P.- ¿Estos trasplantes de donador vivo son los únicos hechos en México o hay otras instituciones que también lo han hecho?

R.- En México se habían hecho hasta antes de que nosotros iniciáramos con el caso anterior 17 intentos y ninguno había sido exitoso, el trasplante de donador vivo que hicimos hace ocho meses fue el primer caso exitoso a largo plazo. Después de ese ha habido otros hospitales que han iniciado el trasplante de donador vivo donde han tenido unos casos exitosos y otros han fallecido, incluso ha habido programas aquí en México que han tenido complicaciones graves y serias con un donador. En general en México existen 10 o 12 centros que hacen trasplante de hígado, de ellos no más de dos hacemos de donador vivo, el otro es el Hospital Civil de Guadalajara.

P.- ¿Cuántos trasplantes de donador vivo se han hecho en México?

R.- En todo México trasplantes de donador vivo se han hecho más o menos 25 casos de donador vivo, ya sea de padres a hijos o de adulto a adulto, de trasplante de hígado y de éstos, hay cuatro o cinco casos vivos, dos de ellos son los nuestros.

Nuestro primer caso fue hace ocho meses, es un niño que cuando lo trasplantamos tenía poco más de dos años, 11 kilos, el donador fue su padre, el papá se fue de alta a los seis días y a los 15 días regresó a trabajar, es carnicero, anda cargando reses, tiene una salud perfecta, no tiene ningún problema o complicación y el niño a ocho meses tiene una función hepática completamente normal, va al kinder, está muy bien.

Muchas gracias