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NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
 

 

Dra. Mirella Vázquez Rivera
Dr. Francisco Javier Otero

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (NF1)

Es un padecimiento neurocutáneo progresivo de trasmisión autosómica dominante (aunque 50% de los casos son esporádicos y se atribuyen a una mutación de novo) causado por mutaciones en el gen de NF1 localizado en el cromosoma 17, tiene expresividad clínica variable y su incidencia se calcula en 1 por 3500.

Fue descrita como entidad clínica en 1982, los criterios diagnósticos se establecieron hasta 1988 y siguen vigentes sin modificaciones.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manchas café con leche: primera manifestación en la mayoría de los niños con neurofibromatosis (84 a 100%), aparentes en los primeros meses de vida y siguen aumentando hasta los 2 años, típicamente tienen de 10 a 30 mm de diámetro, son ovoides, de color uniforme y bordes bien definidos, se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo excepto en el cráneo, párpados, palmas y plantas (figuras 1 y 2).

Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1 Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1

Efélides en pliegues (80% a los 5 años), del mismo color que las manchas café con leche, más pequeñas y se distribuyen en conglomerados que se encuentran primordialmente en axilas, ingles, sobre los párpados superiores y alrededor del cuello, algunos pacientes las tienen diseminadas en cara alrededor de los labios, tronco y parte proximal de las extremidades, en mujeres pueden encontrarse debajo de las mamas (fig. 3).

Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1

Neurofibromas : tumores benignos que pueden presentarse en cualquier nervio periférico, existen cuatro tipos: cutáneos discretos y subcutáneos discretos, raros en los niños, los primeros pueden ser pediculados o césiles, blandos y no duelen, los segundos son de consistencia firme dolorosos y con frecuencia se inflaman y crecen lentamente. Se presentan en el 25% de los casos antes de los 10 años, en 51% en los de 11 a 20 años y en 89% de los mayores de 21.

Neurofibroma plexiforme nodular que con frecuencia es asintomático, puede afectar una raíz nerviosa o el plexo completo, se presenta desde la infancia, y por último el neurofibroma plexiforme difuso que puede ser congénito, se presenta en etapas tempranas de la vida, se asocia con sobre-crecimiento de tejidos blandos. El 27% de los casos puede tener un neurofibroma plexiforme y el 5% dos o más, éstas lesiones tienen cierto potencial de malignización (fig. 4)

Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1

Nódulos de Lisch : hamartomas melanocíticos en la superficie del iris, con forma de cúpula, sin repercusión en la visión, se presentan en los pacientes desde los 6 años y a los 20 el 100% de los casos los tendrá.

Glioma óptico : es el tumor más frecuente del sistema nervioso central en estos pacientes, (15 a 20%), aparece en los primeros cuatro años de vida, con frecuencia es bilateral y puede involucrar al quiasma óptico. Existe controversia en las recomendaciones para la búsqueda intencionada de éstas lesiones, en forma universal se recomienda que en los pacientes asintomáticos se lleve a cabo revisión cuidadosa oftalmológica que incluya agudeza visual, fundoscopía, campimetría y visión en color hasta los 10 años de edad y la resonancia magnética nuclear se deja para los casos sintomáticos, después de los 10 años es suficiente la revisión de agudeza visual y campimetría, su tratamiento se basa en radioterapia y quimioterapia debido a que no son accesibles quirúrgicamente dada su característica difusa.

Lesiones óseas : Entre las manifestaciones más graves y características de la NF1 se encuentra la escoliosis por displasia vertebral que puede evolucionar a compresión medular,

también puede haber displasia congénita de tibias que se manifiesta por curvatura de la pierna, pueden presentarse pectum excavatum, pectum carinatum o displasia de la órbita que incluye deficiencia del hueso esfenoidal casi siempre unilateral y sin repercusión clínica o bien puede asociarse con neurofibroma plexiforme de la orbita, antero-lateral (fig. 5 y 6).

Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1 Caso Clínico Neurofibromatosis Tipo 1

Problemas de aprendizaje : (30 al 65%), se pueden presentar hipotonía, alteraciones en la coordinación y trastornos por déficit de atención.

Manifestaciones endocrinológicas El 18% de los pacientes tienen talla baja cuya causa no está bien clara. Otra manifestación es pubertad precoz casi siempre asociada a gliomas de la vía óptica con afectación primaria o secundaria del hipotálamo.

Manifestaciones neurológicas, se presenta macrocefalia ya sea absoluta o relativa de acuerdo a la talla, en algunos casos puede haber cefalea (22%) en ausencia de lesiones intra craneanas, casi siempre de tipo migrañoso, se ha documentado hidrocefalia en 3% y crisis convulsivas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NF T1.(National Institutes of Health)

Dos o más de los siguientes criterios:
Seis o más manchas café con leche mayores de 5 mm de diámetro en pre-púberes o con más de 15mm en mayores
Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno o más plexiformes
Efélides axilares o inguinales
Un tumor de la vía óptica
Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas de iris)
Una lesión ósea distintiva (displasia del ala del esfenoides, adelgazamiento de la corteza de los huesos largos (con o sin pseudoartrosis)
Un pariente en primer grado con NF TI (padre, hermano o hijo)

Diagnostico diferencial :

Síndrome de Leopard (lentigines, anomalías cardiacas, talla baja, ceguera), Melanosis cutánea (nevo piloso pigmentado gigante), Síndrome de Proteus. (sobrecrecimiento óseo, hamartomas subcutáneos, hierplasia giriforme de manos y pies), Síndrome de Klippel-Trénaunay-Weber (hemangioma con hemihipertrofia), Síndrome de Carney (nevo, mixoma auricular, neurofibromas mixoides y efélides), Lipomatosis múltiple (lipomas benignos múltiples), Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (lipomas múltiples y hemangiomas), Síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica, disfunción endocrina y áreas de pigmentación), Síndrome de Sotos (gigantismo cerebral y pobre coordinación).

Patogenia :

La clonación del gen de la NF1 en 1990 llevó a describir dos posibles mecanismos patogénicos, uno que considera que el gen de la NF1 funciona como supresor de tumor y otro que la mutación heterocigóta condiciona haploinsuficiencia del producto del gen, la neurofibromina.

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

Sobrevida promedio de 59 años debido a tumores malignos, vasculopatía especialmente enfermedad cerebrovascular e infarto.

Básicamente no existe tratamiento y su seguimiento se limita a la detección temprana y tratamiento sintomático de las complicaciones. En las clínicas especializadas se debe educar al paciente, darle consejo genético y ayudar a disminuir la ansiedad.

De las posibles complicaciones en los pacientes pre-puberes se debe evaluar presión arterial, buscar escoliosis, trastornos neurológicos focales, agudeza visual y campimetría, talla y signos de pubertad precoz.

En la revisión anual se debe evaluar el desarrollo y los progresos escolares, para detectar deficiencias de aprendizaje y canalizar a tiempo a educación especial.

Si en el caso no hay complicaciones la revisión debe ser anual, pero si se ha detectado alguna complicación las revisiones dependerán de la complicación en cuestión.

Todos los parientes en primer grado deberán revisarse para buscar lesiones dérmicas y oftalmológicas.

El consejo a los familiares y al paciente debe basarse en pronóstico, riesgo genético para futuros casos y apoyo psicosocial.

Agradeceremos sus comentarios a cepinp@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA.

Friedman JM. Neurofibromatosis 1: Clinical manifestations and Diagnostic Criteria. J Child Neurol 2002; 17:548-554.

Korf BR. Clinical Features and Pathobiology of Neurofibromatosis 1. J Child Neurol 2002;17:573-577.

Young H, Hyman Sh, NorthK. Neurofibromatosis 1: Clinical Review and Exceptions to Rules. J Child Neurol 2002; 17:613-621.

Ultima modificación:
Viernes, 10 de abril del 2009.

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